No último dia 08 de junho, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiu que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui, em regra, caráter taxativo e dividiu opiniões, especialmente quanto aos possíveis impactos que a decisão poderá gerar nas relações mantidas entre os consumidores e as operadoras e seguradoras de saúde. Na ocasião, por maioria dos votos, foram fixadas teses com critérios excepcionais para que os planos de saúde se responsabilizem pelos procedimentos não contidos na lista da ANS.

Em uma primeira análise, sob a ótica empresarial, a decisão traria maior segurança jurídica à relação entre operadoras de saúde e os segurados, principalmente com relação às coberturas contratadas, sob o fundamento de que, até então, essas coberturas eram facilmente ampliadas e revistas pelo Judiciário, que autorizava a realização de tratamentos não previstos no rol da ANS e, por consequência, não contratados e contabilizados para efeito de cálculo do valor a ser pago pelo usuário. Além disso, a taxatividade do rol da ANS garantiria maior segurança ao paciente, visto que o procedimento foi previamente aprovado por órgãos reguladores e responsáveis pela saúde no país, com revisão semestral do rol, o que asseguraria atualização periódica e eficaz ao gerenciamento da saúde suplementar.

Para o ministro Luis Felipe Salomão, a taxatividade do rol da ANS é indispensável para o efetivo funcionamento do sistema de saúde suplementar, garantindo, inclusive, proteção aos beneficiários em geral, que eventualmente poderiam ser prejudicados “caso os planos tivessem de arcar indiscriminadamente com ordens judiciais para a cobertura de procedimentos fora da lista da autarquia”, o que poderia gerar a estes beneficiários ônus com reajustes anuais maiores, como forma de a operadora equilibrar e/ou compensar eventuais despesas, por vezes de alto valor, decorrentes da obrigação de arcar com procedimentos e/ou tratamentos não previstos e, consequentemente, não provisionados.

Em que pese o fundamento acima apresentado, há quem o refute argumentando que a decisão fará com que os planos de saúde formulem contratos distintos para os serviços que estejam no rol da ANS e para aqueles que nele não estejam englobados, exigindo do consumidor a contratação de diferentes planos e, portanto, impondo maior investimento para a manutenção da cobertura integral dos serviços necessitados.

Vale destacar que a decisão do STJ estabelece que o rol da ANS é, em regra, taxativo, excetuando tratamentos que se mostrem mais eficazes, desde que esteja fundamentado tecnicamente a necessidade para que o Judiciário determine a realização do tratamento excepcional. Significa dizer que não bastará a simples postulação em juízo. O demandante precisará de requerimento específico de seu médico e relatório técnico que demonstre a maior eficiência do tratamento excepcional em comparação àqueles procedimentos constantes no rol da ANS, além de estudos nacionais e/ou internacionais corroborando esta informação.

Tratando-se de uma decisão recente (08 de junho), o acórdão do EREsp 1.886.929 ainda não foi disponibilizado, o que motivou o Tribunal de Justiça de São Paulo a autorizar, no último dia 28 de junho (terça-feira), a cobertura de serviço de saúde que não se encontra no rol taxativo da ANS. O desembargador, Dr. Edson Luiz Queiroz, entendeu que a decisão vencedora, “sem caráter vinculante”, não deveria ser aplicada, reforçando ser abusiva a negativa de cobertura quando houver expressa indicação médica acerca do tratamento mais recomendado.